Asma e asma grave

A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, marcada por inflamação persistente e por hiper-responsividade brônquica, ou seja, a tendência dos brônquios a se contraírem diante de estímulos que não afetariam uma pessoa sem asma. Isso produz sintomas variáveis ao longo do tempo: chiado, falta de ar, aperto no peito e tosse, especialmente à noite e no início da manhã.

A característica que mais ajuda no reconhecimento é a variabilidade. Os sintomas aparecem e desaparecem, pioram com gatilhos específicos e melhoram espontaneamente ou com broncodilatador. Gatilhos comuns incluem infecções respiratórias, ácaros, mofo, pelos de animais, poluição, fumaça de cigarro, ar frio, exercício, alguns medicamentos e estresse.

O diagnóstico combina história clínica compatível com a demonstração objetiva de limitação variável ao fluxo aéreo. A espirometria com prova broncodilatadora é o exame de escolha: mostra obstrução e sua reversão após o uso de broncodilatador.

Nem sempre a espirometria é alterada no momento do exame, especialmente em pacientes com sintomas intermitentes ou já em uso de medicação. Nesses casos entram testes complementares, como medida seriada de pico de fluxo, teste de broncoprovocação e avaliação de marcadores de inflamação, como a fração exalada de óxido nítrico.

É importante afastar diagnósticos que imitam asma: DPOC, disfunção de cordas vocais, refluxo gastroesofágico, rinossinusite crônica com gotejamento posterior, insuficiência cardíaca e bronquiectasias. Rótulos de asma dados sem exame objetivo levam a anos de tratamento inadequado.

A base do tratamento é o corticoide inalatório, que atua sobre a inflamação. Broncodilatador de resgate isolado, sem anti-inflamatório, não é considerado tratamento adequado para asma, porque alivia o sintoma sem tratar o processo que o causa.

Os esquemas atuais combinam corticoide inalatório com broncodilatador de longa duração, e a intensidade do tratamento é ajustada por etapas conforme o controle dos sintomas. Outros pontos do cuidado incluem:

• Técnica inalatória: uma parcela expressiva das falhas de tratamento vem do uso incorreto do dispositivo. A técnica deve ser demonstrada e reavaliada em consulta.
• Controle ambiental dirigido aos gatilhos identificados.
• Tratamento das comorbidades: rinite, sinusite, refluxo, obesidade e apneia do sono influenciam diretamente o controle.
• Plano de ação escrito para reconhecer e agir na piora antes que ela vire crise.
• Vacinação em dia e cessação do tabagismo.

Uma parcela dos pacientes permanece com sintomas, crises frequentes e necessidade de corticoide oral apesar de tratamento em dose alta. Antes de rotular o caso como asma grave, é preciso verificar sistematicamente três coisas: se o diagnóstico está correto, se a técnica inalatória está adequada e se a adesão ao tratamento é real.

Confirmado o quadro de asma grave, a avaliação segue com a caracterização do fenótipo inflamatório, por meio de contagem de eosinófilos, IgE, testes alérgicos e óxido nítrico exalado. Essa caracterização orienta a indicação de medicamentos imunobiológicos dirigidos a alvos específicos da inflamação, que mudaram o cuidado desse grupo de pacientes nos últimos anos.

O objetivo prático é reduzir crises, reduzir ou eliminar o uso crônico de corticoide oral e devolver capacidade de atividade física.